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Reembolsos de planos de saúde devem seguir parâmetros da lei

Advogados explicam que lei garante atendimento em clínicas e laboratórios que não fazem parte da rede credenciada das operadoras

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São Paulo/SP 31/8/2022 – Esse serviço está baseado na lei e também em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Advogados explicam que lei garante atendimento em clínicas e laboratórios que não fazem parte da rede credenciada das operadoras

Por e-mail vem um suposto alerta com o título: “reembolso sem desembolso é fraude”. Esse é só um exemplo de uma das muitas mensagens enviadas diariamente por operadores de planos de saúde para ameaçar os pacientes. Porém, quem comete ilegalidade nesse caso são as operadoras.

Os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado explicam que a lei prevê o reembolso, por parte das operadoras, para procedimentos concretamente realizados fora da rede credenciada. “Tradicionalmente, o atendimento de assistência à saúde pode se dar tanto pela rede credenciada, contratada ou referenciada das operadoras, quanto por outros profissionais não credenciados”, pontuam. Mas, hoje muitas clínicas e laboratórios não credenciados deixam de efetuar a cobrança ao paciente logo após a realização do atendimento, concedendo-lhe um prazo para pagamento, ou permitindo que este pagamento ocorra por meio de empréstimo operado por instituição financeira, se assim o paciente preferir.

É exatamente nesse ponto que as operadoras atacam. Em uma das mensagens enviadas pelos planos chamam a prática de fazer o atendimento por uma clínica não credenciada e deixar o processo de reembolso com eles, de golpe. Afirmam ainda que a prática tem iludido milhares de pessoas e que “faz que elas se tornem, simultaneamente, vítimas e cumplices das ações criminosas”.

Será que é “crime” ou as operadoras mais uma vez estão tentando se esquivar da obrigação legal de reembolsar despesas médicas quando o paciente escolhe seu profissional de confiança para cuidar de sua saúde?

Os advogados alertam que isso não é crime. “No cenário aqui tratado, não há elementos para se afirmar que o modelo de negócios implica engano ou indução do beneficiário a erro, pois basta que se esclareça acerca da facilidade que lhe é apresentada. Outro aspecto merece ser destacado: se os serviços foram efetivamente prestados, não se está diante da obtenção de vantagem ilícita pelas clínicas e laboratórios particulares, que somente realizam os serviços com a garantia de contraprestação”, destacam.

Assim, se o plano contratado oferece a livre escolha de prestadores mediante reembolso, esse direito torna-se um instrumento à integral disposição do paciente. Inclusive, as operadoras podem ser penalizadas por infrações de negativa de cobertura ou de ausência de garantia do cumprimento de obrigação, conforme os arts. 101 e 102 da Resolução Normativa n° 489/2022 da ANS.

A lei surge exatamente para proteger o direto do paciente escolher onde quer ser atendido e garantir que não existam barreiras para impedir esse acesso e até mesmo pressão para que ele busque somente a rede credenciada.

“Sustentando-se na previsão contratual de reembolso pela operadora, o paciente confere poderes especiais a clínicas e laboratórios particulares para que solicitem à operadora o custeio das despesas referentes aos procedimentos concretamente realizados. Esse serviço está baseado na lei e também em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para tanto, o paciente outorga procuração para que as clínicas e laboratórios particulares possam, em seu nome, apresentar os documentos, dar entrada no processo de solicitação de reembolso e acompanhá-lo até a realização da transferência dos valores para a conta bancária do beneficiário, por parte da operadora”, detalham o procedimento.

Em caso de negativa do reembolso, essas clínicas e laboratórios particulares têm poderes para iniciar um processo administrativo junto à ANS. As operadoras de planos de saúde questionam essa prática e entendem que é prejudicial, mas os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado ressaltam que não existe “qualquer ilegalidade penal e jurídica”.

Além disso, esse tipo de atendimento impede a pressão, por parte das operadoras, para que clínicas e laboratórios particulares se tornem credenciados, gerando diminuição da concorrência e o risco de tabelamento de preços feitos pelas operadoras. Uma pesquisa da Associação Médica Brasileira (AMB) em parceria com a Associação Paulista de Medicina (APM) mostrou que 80% dos médicos entrevistados já tinha sofrido pressão das operadoras para restringir pedidos e autorizações de exames.

“O modelo de negócio de atendimento em clínicas e laboratórios particulares por meio do direito ao reembolso, se realizado com transparência, não apresenta nenhuma ilegalidade. Eventuais tentativas das operadoras de induzir os beneficiários à busca de estabelecimentos credenciados, ou a utilização de medidas judiciais para tanto, contradizem, na prática, a previsão de livre escolha de prestadores a que os beneficiários têm direito”, finalizam os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.

Por fim, os advogados fazem um alerta para que o paciente sempre fique atento ao acordo fechado com o plano de saúde. “O contrato deve dispor, assim, sobre a permissão de acesso à livre escolha de prestadores, indicando as coberturas, informações para o cálculo de valores a serem reembolsados pela operadora e seu prazo, observado o máximo de 30 (trinta) dias após a entrega de documentação prevista”, ressaltam Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.

Website: https://www.gov.br/ans/pt-br

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Onde investir o 13° salário?

“Apenas” 29% dos beneficiados com o 13° salário pensam em poupar ou investir o recurso

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Foto: Reprodução da internet

Daniel Abrahão, assessor na iHUB Investimentos / Foto: Divulgação

O décimo terceiro salário é sempre esperado pelos mais de 42 milhões de brasileiros com carteira assinada no país. O dinheiro “extra” sempre dá aquela ajudinha no final de ano com presentes de natal, comemorações e até dívidas a pagar.

De acordo com uma pesquisa realizada pela CNDL/SPC Brasil, cerca de 43% dos trabalhadores utilizarão o benefício para as comemorações de Natal e Ano Novo ou comprar produtos que tinham vontade; 36% gastarão com presentes de Natal para toda a família; e apenas 29% dos trabalhadores brasileiros vão economizar, poupar ou investir.

A última opção, muitas vezes, não é a primeira escolha dos brasileiros. Investimentos quase sempre são deixados em segundo plano na hora de gerir as finanças. As dívidas, os gostos pessoais e o lazer são postos em primeiro lugar. “Em suma, investir é abrir mão do presente para ter mais conforto no futuro. Pode ser para algo maior, como a compra de uma casa, um carro, ou até a sonhada independência financeira”, comenta Daniel Abrahão, assessor na iHUB Investimentos.

O primeiro pilar para começar a investir e ter uma vida financeira saudável é construir uma reserva de emergência. Esse resguardo pode ser construído investindo uma parte do décimo terceiro. Após construída a reserva, o start para os investimentos diversificados pode ser dado.

Abrir mão de um celular novo, pago em algumas parcelas com juros, durante o Natal, pode ser um caminho viável para comprá-lo à vista no futuro. Outro cenário é estar em uma situação de emergência, conseguir pagar as contas sem precisar recorrer a empréstimos ou cheque especial, apenas usando os recursos investidos, uma opção consciente do investidor.

 

Investir as parcelas do 13° ou esperar o montante cair na conta?

A primeira parcela do benefício deverá ser paga até o dia 30 de novembro, já a segunda, até 20 de dezembro. Para Daniel Abrahão, deixar o dinheiro parado na conta bancária nunca é uma opção viável. “Dinheiro parado não rende, logo é uma péssima opção. Atualmente, o mercado financeiro oferece diversos investimentos de liquidez diária, ou seja, que podem ser resgatados imediatamente”, declara o especialista.

Ao obter o valor total do salário extra, o investidor pode optar pela diversificação em classes de ativos, recompondo e balanceando a carteira com possibilidades de maior risco, como renda variável e utilizando da renda fixa como composição.

 

Como investir o dinheiro do 13° em um objetivo de curto prazo?

Partindo do princípio de um curto prazo de até dois anos, o investidor deve optar por investimentos conservadores e com liquidez curta ou com vencimento próximo ao período de retirada dos recursos.

Opções como Tesouro Selic, Renda Fixa Privada e fundos de investimentos são boas classes de ativos para atender a necessidade do curto prazo, valendo atentar-se aos vencimentos das Renda Fixas Privadas.

 

Inserir o 13° no objetivo a longo prazo é a melhor opção?

Tendo em vista uma perspectiva além de cinco anos, o tempo jogará a favor do investidor. Nesse sentido, o leque de opções é bem maior e pode envolver operações tanto conservadoras como arrojadas.

Em linha com o risco, as ações são opções plausíveis para quem quer atuar em renda variável. “Os papéis são uma fração do capital social de uma empresa. Dessa maneira, ao comprar uma ação, o investidor se torna sócio do negócio, inclusive participando dos lucros e prejuízos. Elas não são a única forma de investir em renda variável, mas a mais conhecida”, comenta Abrahão.

O mundo dos investimentos é repleto de oportunidades e cada necessidade de investimento é individual, cada indivíduo possui um objetivo, um sonho a ser realizado ou uma meta a alcançar com os investimentos. “Não existe resposta certeira ou uma forma única para cada um. Na hora de investir, diversos fatores pessoais também devem ser levados em consideração”, finaliza o assessor de investimentos.

 

Sobre iHUB Investimentos

A iHUB Investimentos é uma empresa especializada em assessoria de investimentos credenciada pela XP Investimentos. Possui mais de 3,5 mil clientes, somando mais de R$1,5 bilhão em valores investidos sob custódia.

 

Por | Matheus Correa – Analista de comunicação – Agência Contatto

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Juridiquês: você não precisa disso

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*Advogada Gabriella Ibrahim / Foto: Divulgação
*Advogada Gabriella Ibrahim / Foto: Divulgação

Por muitos anos, o Direito, assim como o universo jurídico, foi pensado apenas para os advogados e profissionais que possuem conhecimento na área. Nunca foi uma área acessível para os clientes e cidadãos que não possuem formação jurídica.

A relação entre advogados e clientes sempre foi uma relação desequilibrada, em que o profissional do Direito era o único possuidor do conhecimento jurídico, enquanto o cliente ficava apenas de expectador.

Dessa forma, ao mesmo tempo que a nossa Constituição prega o princípio do acesso à justiça, a cultura jurídica afasta essa mesma justiça dos leigos, ou seja, de qualquer cidadão que não possua formação jurídica.

*Advogada Gabriella Ibrahim / Foto: Divulgação

A maior dificuldade do meio jurídico sempre foi o seu distanciamento da realidade, o seu formalismo exagerado e a linguagem rebuscada, o famoso juridiquês. Quem nunca se sentou à mesa com mais de um advogado e pareceu estar ouvindo outro idioma? Ou pegou um contrato para ler e teve certeza de que aquele documento foi feito para prejudicar? Por exemplo, há pessoas que possuem medo de alugar o apartamento ou a casa, pois não conseguem compreender o texto do contrato de locação.

O juridiquês só gera receio e dúvidas. Mas há boas notícias. Um novo conceito jurídico tem ganhado força no mercado: o Legal Design. É uma técnica que utiliza ferramentas e elementos de Design, unidos ao Design Thinking para tornar documentos jurídicos mais acessíveis e compreensíveis para o destinatário final daquele documento.

A proposta é colocar o destinatário final do documento jurídico como foco de toda estratégia de elaboração. Em âmbito contratual, podemos citar o exemplo de um contrato, que, em regra, no dia a dia, é lido por pessoas comuns, que não são da área jurídica, e que pode ser redigido utilizando uma linguagem simplificada e objetiva, usando elementos de design (gráficos, tabelas, fluxogramas).

A ideia é trazer mais clareza. A pessoa precisa entender o papel que está assinando desde a primeira linha.  O objetivo do Legal Design é tornar documentos jurídicos mais acessíveis, compreensíveis e estratégicos, fazendo com que sejam mais eficientes e que melhorem a experiência dos usuários finais. Portanto, que possamos deixar de lado o juridiquês para sermos cada vez mais claros e transparentes. Consumidores, clientes, magistrados e todos aqueles que têm contato com o documento agradecem.

(*) Advogada contratualista, especialista em Legal Design, criadora da Formação Completa em Legal Design e Visual Law – Metodologia LDFD, pós-graduada em Direito e Processo do Trabalho e pós-graduanda na Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

 

Por | Joyce Nogueira – Drumond Assessoria de Comunicação

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Como as telas implicam na vida das crianças

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Foto: Divulgação

* Luciana Brites é CEO do Instituto Neurosaber e doutoranda em distúrbios do desenvolvimento / Foto: Divulgação

Um estudo da American Academy Of Child e Adolescent Psychiatry (AACAP), mostrou que crianças americanas, com idade entre 8 a 12 anos, passam de quatro a seis horas usando telas. Já quando se trata de adolescentes, esse tempo passa para até nove horas.

As crianças estão cada vez mais expostas às telas, sejam elas de celular, tablet ou até mesmo da TV. É importante reforçar que, como tudo na vida, a tecnologia também deve ser usada com moderação. Ela traz muitos benefícios quando bem usada e quando usada em excesso pode fazer mal.

Vale ressaltar que os jogos digitais estimulam a criatividade e o raciocínio lógico das crianças. Dependendo do jogo, pode até despertar mais interesse por alguma matéria escolar.

É na primeira infância quando a gente mais se desenvolve. Pensando nos pequenos, os jogos voltados para eles devem ser mais lúdicos e com as músicas mais baixas para não afetar a audição. Os jogos estimulam muitos neurotransmissores. Isso faz com que a criança queira jogar cada vez mais.

Por isso, os pais devem limitar um tempo para que elas joguem sem ter prejuízos no desenvolvimento. Lembre-se que a criança precisa ter contato social. Os responsáveis devem evitar jogos com muito barulho e sem objetivo. Verifique a faixa etária dos jogos e veja se eles se adequam a idade do seu filho.

É importante reforçar que já há trabalhos que correlacionam o uso de telas com atraso de linguagem. Isso é muito preocupante e por isso a necessidade de um limite de tempo é necessária. Quando esse atraso acontece na fase de alfabetização, essa criança também pode ter uma demora para aprender a ler e escrever.

Então, aproveite e limite o tempo de uso de tecnologias. Além disso, incentive-o a praticar esportes, participar de jogos coletivos e interagir socialmente com outras crianças para que ela se desenvolva da forma correta e sem prejuízos.

(*) Luciana Brites é CEO do Instituto NeuroSaber (https://institutoneurosaber.com.br/), autora de livros sobre educação e transtornos de aprendizagem, palestrante, especialista em Educação Especial na área de Deficiência Mental e Psicopedagogia Clínica e Institucional pela UniFil Londrina e em Psicomotricidade pelo Instituto Superior de Educação ISPE-GAE São Paulo, além de ser Mestra e Doutoranda em Distúrbios do Desenvolvimento pelo Mackenzie.

 

Por | Joyce Nogueira – Drumond Assessoria de Comunicação

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